اناتومی کارکردی و جراحی سیاهرگ

فشار هيدروستاتيک در يک سياهرگ پشت پا برابر است با فاصلهٔ دهليز راست تا پا - يعنى حدود ۱۰۰ سانتى‌متر آب. هرچه سياهرگى پائين‌تر باشد، فشار هيدروستاتيک آن بيشتر و ديوارهٔ آن نيز ضخيم‌تر خواهد بود. به‌همين دليل است که مى‌توان از سياهرگ صافن بزرگ به‌سادگى به‌عنوان جانشين سرخرگ استفاده کرد. نازک‌بودن ديوارهٔ سياهرگ‌ها به آنها اجازه مى‌دهد که با افزايش جريان از شکل مسطح به بيضوى و گرد تغيير کنند و نيز با تغييرات ناچيز در گراديان فشار، جريان آنها به‌نحو چشمگيرى افزايش يابد (سيستم ظرفيتي). دريچه‌هاى سياهرگ‌هاى ساق پا به‌خودى خود فشار هيدروستاتيک ستون خون بين قلب و پا را از بين نمى‌برند. ولى فعاليت عضلانى با فشردن سياهرگ‌ها، خون رابه‌سمت قلب مى‌راند و دريچه‌ها از بازگشت آن جلوگيرى مى‌کنند. در هنگام راه رفتن، فشارهاى سياهرگ‌هاى روى پشت پا، از فشار استراحت سياهرگى که حدود ۱۲۰-۱۰۰ سانتى‌متر آب است، به حدود ۳۰ سانتى‌متر آب مى‌رسد.

سير طبيعى آمبولى ريه، بهبود پيشرونده و بازگشت جريان خون به‌ سرخرگ‌هائى است که مسدود شده‌اند. ضخيم‌شدن بسيار کم اندوتليوم در محل آمبولى معمولاً تنها نشانهٔ يک ضايعهٔ قبلى است. مواد آمبولى به‌وسيلهٔ ماکروفاژها و فرآيند ترومبوليز در همان محل از بين مى‌روند. بيشتر بيماران از حملهٔ آمبولى ريه جان سالم به‌در مى‌برند، چرا که وسعت انسداد سرخرگ ريوى در ابتدا کشنده نيست و آمبولى تقريباً بلافاصله پس از تشکيل شروع به ليزشدن مى‌کند.

ترومبوز وریدی زیرچنبری - آگزیلاری

اصول تشخيص

- سابقهٔ فعاليت عضلانى غيرطبيعى و مکرر اندام فوقانى.

- تورم کل اندام فوقانى.

- الگوى وريدى جانبى روى ديوارهٔ قدامى قفسهٔ سينه.

- تورم و دردى که با فعاليت بدتر مى‌شود.

- انسداد سياهرگ در خروجى قفسهٔ سينه، که با فلبوگرافى ديده مى‌شود.

ملاحظات کلى

ترومبوز سياهرگ آگزيلارى اغلب با عوامل زمينه‌اى مانند نارسائى احتقانى قلب، تومورهاى متاستاتيک در زير بغل و کاتترهاى ثابت وريدى (دياليز، TPN، شيمى‌درماني، و ضربان‌سازهاى مصنوعى قلب) يا تروماى خارجى همراه است. بسيارى از موارد خودبه‌خود ولى پس از حرکات اندام فوقانى در هنگام ورزش يا فعاليت‌هاى شغلى که به‌طور مستيم يا غيرمستقيم به سياهرگ آسيب مى‌رسانند (ترومبوز فعاليتى يا سندرم پاژه - اشکروتر [Paget-Shcrotter]) ايجاد مى‌شوند. ظاهراً اين آسيب در خروجى قفسهٔ سينه يعنى محلى که سياهرگ‌هاى زيرچنبرى و آگزيلارى ممکن است تحت فشار ساختارهاى مجاور قرار گيرند، ايجاد مى‌شود و شايع‌ترين محل اين حالت در فضاى دنده‌اى - چنبرى در بين استخوان چنبر و دندهٔ اول است. ترومبوز، در واقع ناشى از فشار درازمدت بر روى سياهرگ زيرچنبرى يا آگزيلارى است.

تظاهرات بالينى

درد و تورم، طى ۲۴ ساعت اول پس از بروز حادثهٔ ايجادکننده - که اغلب بعضى فعاليت‌ها و زورزدن‌هاى غيرمعمول است - ايجاد مى‌شوند. ابتلاء مردان بيش از زنان (۴ به ۱) است و سمت راست بيش از سمت چپ (۲ به ۱) گرفتار مى‌شود. ادم اغلب تمام بازو را گرفتار مى‌کند و گوده‌گذار نيست. معمولاً ناراحتى به‌صورت درد و احساس سفتى توصيف مى‌شود و اغلب در ناحيهٔ زيربغل شديدتر است. تنها در يک‌سوم بيماران در زيربغل رشته‌هاى حساس به لمس وجود دارند.

تشخيص

در بيشتر موارد، تشخيص تنها با استفاده از نشانه‌ها و علائم بالينى قابل دستيابى است. فشار سياهرگ‌هاى حوزهٔ آرنج بالا است و با فعاليت عضلانى تشديد مى‌شود (فشار وريدى به‌طور طبيعى با فعاليت افت مى‌کند). سونوگرافى دوپلکس مى‌تواند وجود يک ترومبوز محدودکننده را در سياهرگ گرفتار نشان دهد. فلبوگرافى انسداد ناشى از ترومبوز در سياهرگ‌هاى عمقي، معمولاً براى تائيد تشخيص ضرورى است.

عوارض

عوارض ترومبوز سياهرگ آگزيلارى کم است ولى ناتوانى درازمدت نادر نيست. آمبولى ريه در ۱۲% بيماران - بيش از مقدارى که معمولاً تصور مى‌شود - وجود دارد.

درمان

بيشتر بيماران دچار ترومبوز اوليهٔ سياهرگ زيرچنبرى يا آگزيلاري، به‌سرعت و بدون درمان خاصى به‌جز استراحت و بالا نگه‌داشتن بازوها، از فاز حاد نشانه‌ها رهائى مى‌يابند. داروهاى ضدانعقادى را بايد براى پيشگيرى از پيشرفت ترومبوز و ايجاد آمبولى و تسريع روند ايجاد جريان خون جانبى تجويز کرد.

امروزه بسيارى از جراحان درمان زودرس را براى حفظ گشادگى مجراى رگ و شناسائى وجود و محل فشردگى خارجى سياهرگ توصيه مى‌کنند. اين موضوع به‌ويژه در مورد ترومبوزهاى ناشى از فعاليت اهميت دارد و در بيش از ۸۰% بيماران با موفقيت همراه است و در بيشتر موارد، نياز به ترومبکتومى را برطرف کرده است.

پيش‌آگهى

اگرچه نشانه‌هاى اوليه در بيماران به‌سرعت بهبود مى‌يابد، در ۸۵-۶۰% از بيمارانى که تحت درمان طبى قرار گرفته‌اند، نشانه‌هاى باقى‌مانده بروز مى‌کنند. با وجود آنکه تورم و درد حاد طى چند روز تا چند هفته فروکش مى‌کنند، بيشتر بيماران از نشانه‌هاى مداوم يا متناوب به‌صورت تورم، بى‌حسي، گزگز، افزايش آسيب‌پذيرى و حملات فلبيت عودکنندهٔ سطحى شکايت دارند. نشانه‌ها با فعاليت ايجاد مى‌شوند.

ميزان بروز نشانه‌هاى ديررس با ترومبکتومى يا ترومبوليز زودرس و برطرف‌کردن تنگى عروق با جراحي، به‌نحو چشمگيرى کاهش مى‌يابد.     اصول تشخيص - درد، حساسيت و سفتى در مسير سياهرگ سطحي. - رشتهٔ قابل لمس در مسير سياهرگ. - فقدان تورم قابل‌توجه اندام. - منشاء قابل تشخيص عفونت، اغلب در قسمت پروگزيمال.     ملاحظات کلى به‌دليل موقعيت زيرپوستي، ترومبوز سياهرگ‌هاى سطحى اغلب به‌راحتى تشخيص داده مى‌شود. در اندام فوقاني، کاتترهاى داخل وريدى و تزريق موادمخدر شايع‌ترين علل هستند و در اندام تحتانى ترومبوز ممکن است با واريس وريدي، ترومبوآنژئيت انسدادى يا عفونت باکتريائى مجاور همراه باشد. معمولاً سابقهٔ تروما وجود دارد. ترومبوفلبيت مهاجر يا عودکننده، گاه اولين علامت سرطان‌هاى شکمى (علامت تروسو) يا ديگر بيمارى‌هاى سيستميک از جمله آرتريت‌هاى ايمونولوژيک و حالات افزايش انعقادپذيرى است.     تظاهرات بالينى ترومبوز وريدى سطحى تقريباً هميشه با درد، سفتي، گرمي، حساسيت به لمس، و قرمزى سياهرگ درگير همراه است. بيمار ممکن است تب و لوکوسيتوز داشته باشد و گاه، وريدهاى درگير شبيه به طناب يا ندول‌هاى بيضوى‌شکل لمس شوند. اين بيمارى اغلب سياهرگ صافن بزرگ و شانه‌هاى آن را درگير مى‌کند و تمايل به موضعى‌بودن دارد. واکنش‌هاى التهابى ممکن است ۳-۲ هفته بعد فروکش کنند ولى سياهرگ ترومبوزه مى‌تواند براى مدت‌هائى طولانى‌تر قابل لمس بماند. به‌طور کلي، اندام متورم نمى‌شود، مگر آنکه بيمارى وسيع و بيمار در حرکت باشد.     تشخيص افتراقى ترومبوفلبيت سطحى گاه با سلوليت حاد باکتريائي، لنفانژيت، و ديگر ضايعات التهابى حاد اشتباه مى‌شود. اين بيمارى اغلب با ترومبوفلبيت عمقى اشتباه مى‌شود. ادم همراه با ترومبوفلبيت عمقى در اين حالت وجود ندارد و در ترومبوز عمقى نيز رشته‌هاى وريدى سطحى يافت نمى‌شوند. گاه دو بيمارى به‌صورت هم‌زمان وجود دارند، و اين هنگامى رخ مى‌دهد که فلبيت سطحى از طريق سياهرگ‌هاى رابط يا در محل اتصال صافن به فمور، به سيستم عمقى گسترش بيابد. در صورت وجود لرز و تب بالا، به احتمال زياد سياهرگ دچار عفونت چرکى (ترومبوفلبيت سپتيک) شده است. شايع‌ترين ارگانيسم کشت داده شده، استافيلوکوک طلائى است.     درمان در صورت عدم درگيرى سياهرگ‌هاى عمقي، درمان نشانه‌اى است که و شامل تجويز مسکن براى درد، داروهاى ضدالتهابى غيراستروئيدي، گرم‌کردن موضعي، بانداژ فشارندهٔ کشى و تحرک مداوم مى‌باشد. استراحت در بستر و تجويز داروهاى ضدانعقادى ضرورت ندارند. درصورت وجود درگيرى وريدى عمقى همراه، درمان با داروهاى ضدانعقاد و استراحت در بستر ضرورى است. در صورت درگيرى عفونى سياهرگ (ترومبوفلبيت سپتيک)، دوزهاى بالاى آنتى‌بيوتيک تجويز و براى جلوگيرى از انتشار مداوم باکترى‌ها به‌داخل جريان خون و کاستن از ميزان بالاى بروز عوارض سپتيک، قطعهٔ درگير با جراحى خارج مى‌شود.     پيش‌آگهى سير بيمارى اغلب کوتاه و بى‌عارضه است. چون التهاب باعث محکم چسبيدن لخته به ديوارهٔ سياهرگ مى‌شود، آمبولى ريه نادر است.   ساق متورم ادم عبارت است از افزايش مايع بينابينى ناشى از عدم تعادل بين فشار فيلتراسيون در مويرگ‌هاى پروگزيما و فشار جذب اسموتيک در انتهاى وريدى مويرگ. علل وريدي، لنفاوي، يا سيستميک مى‌توانند منجر به ادم مزمن اندام تحتانى شوند.   اگر بتوان علل سيستميک را رد کرد يا اگر ادم يکطرفه باشد، بيمارى بايد موضعى باشد و تشخيص عمده، افتراق بين منشاءهاى لنفاوى و وريدى است.       وريدى       سندرم پس از فلبيت       فشار خارجى       تومور       فيبروز پشت صفاقي       فشار از طرف سرخرگ ايلياک       تروما       بستن، تا کردن و گيره زدن در حين جراحى       زخم       فيستول شريانى - وريدى     لنفاوى       لنفادم اوليه       لنفادم مادرزادى       لنفادم زودرس (praecox)       لنفادم ديررس (tarda)       لنفادم ثانويه       عفونت (فيلارياز)       نئوپلازى       پرتوتابى       نيش حشرات       برش‌هاى جراحى       فلج حرکتى (عدم استفاده)     سيستميک         نارسائى احتقانى قلب       سيروز       نفروز       ميکزدم       داروها - هورمون‌ها       هيپوپروتئينمى

اصول تشخیص تشخیص افتراقی درمان عوارض ملاحظات کلی نتایج و پیش‌آگهی یافته‌های بالینی

اصول تشخيص

- اتساع و پيچ‌خوردن سياهرگ‌هاى سطحى اندام تحتاني، معمولاً دوطرفه.

- عدم وجود نشانه‌ها يا تنها وجود خستگي، ناراحتى و درد، و تورم خفيف.

- رفع نشانه‌ها با بالابردن ساق.

- پيگمانتاسيون، زخمى‌شدن، و ادم پائين ساق به‌نفع وجود سياهرگ‌ها واريسى ثانويه هستند.

ملاحظات کلى

اين گرفتارى در زنا شايع‌تر است و ميزان شيوع با افزايش سن بالا مى‌رود. شايع‌ترين محل واريس، اندام تحتانى است ولى در نقاط ديگر نيز از جمله طناب اسپرماتيک (واريکوسل)، مرى (واريس‌هاى مري)، و مقعد و رکتوم (هموروئيد) ايجاد مى‌شود.

براساس علل زمينه‌اي، سياهرگ‌هاى واريسى به دو گروه اوليه و ثانويه تقسيم مى‌شوند. در واريس‌هاى اوليه، سياهرگ‌هاى عمقى طبيعى هستند، در حالى‌که واريس‌هاى ثانويه، عارضهٔ بيمارى‌ سياهرگ‌هاى عمقى يا فيستول‌هاى شريانى - وريدى هستند.

واريس در افراد مبتلا به بيمارى‌هاى ديورتيکولى کولون شايع‌تر است و با مصرف رژيم غذائى کم‌فيبر در کشورهاى توسعه‌يافته ارتباط مستقيم دارد. ارتباط اتيولوژيک مفروض نامشخص است. عواملى که باعث تشديد افزايش ميزان بروز واريس مى‌شوند شامل جنس مؤنث، تعداد زايمان‌ها، لباس تنگ، ايستادن به‌مدت طولاني، چاقى بيش از حد، و مصرف استروژن (قرص‌هاى ضدبارداري) هستند.

واريس‌هاى ثانويه به‌دنبال آسيب يا انسداد سياهرگ‌هاى عمقى ايجاد مى‌شوند. کاناليزاسيون مجدد سياهرگ‌هاى عمقى ترومبوزه باعث نارسائى دريچه‌ها، و نقص پديد آمد، در عملکرد دريچه سبب پس‌زدن خون و وارد‌شدن فشار غيرطبيعى بر سياهرگ‌هاى سطحى مى‌شود. ايجاد انسداد در سياهرگ‌ اجوف تحتانى يا ايلياک، گاه باعث بروز واريس‌هاى ثانويه در اندام تحتانى مى‌شود. مثال اين حالت، واريس‌هاى بالاى پوبيس است که نشان‌دهندهٔ سياهرگ‌هاى جانبى باقى‌مانده‌اى است که با ترومبوز ايليوفمورال ايجاد مى‌شوند. وجود فيستول شريانى - وريدى نيز مى‌تواند باعث ايجاد واريس موضعى شود. سندرم کليپل - ترونانى (Kippel-Trenaunay) - شکلى از ناهنجارى‌هاى مادرزادى شريانى - وريدى با واريس‌هاى وسيع در اندام‌هاى تحتانى - که معمولاً در موقعيت غيرمعمول (مثلاً در قسمت خارجي) قرار دارند - و فقدان يا نقص تکامل سياهرگ‌هاى عمقى همراه است.

يافته‌هاى بالينى

شايع‌ترين نشانه‌ها شامل درد، تورم، سنگيني، کرامپ، خارش، و بدشکلى ظاهرى هستند. درد معمولاً به‌صورت مبهم، سنگين و ناراحت‌کننده توصيف مى‌شود و به‌خصوص پس از ايستادن طولانى ظاهر مى‌شود و با بالابردن پا يا پوشيدن جوراب‌هاى کشى تسکين مى‌يابد. با پيشرفت روز معمولاً نشانه‌ها تشديد مى‌شوند. تورم همراه واريس اوليه خفيف است و معمولاً فقط پاها و مچ‌هاى پا را گرفتار مى‌کند. با بالا‌آوردن ساق در بستر در طول شب، ادم کاملاً برطرف مى‌شود. در زنان نشانه‌ها اغلب در چند روز پيش از قاعدگى شديدتر هستند.

واريس‌هاى ثانويه به‌علت نارسائى مزمن سياهرگ‌هاى عمقي، اغلب باعث ايجاد نشانه‌هاى شديدترى مى‌شوند. پيشرفت بيمارى به‌سمت زخم‌هاى مچ پا نسبتاً شايع است، در حالى‌که اين عارضه در واريس‌هاى اوليه نادر مى‌باشد. خونريزى - که گاه شدت زيادى دارد - ممکن است در پارگى تروماتيک واريس يا به‌صورت خودبه‌خود پديد آيد. خشکى پوست و درماتيت همراه پوسته‌ريزى و خارش، گاهى برروى سطح واريس‌هاى بزرگتر، به‌ويژه در مچ پا ديده مى‌شود. اگرچه سياهرگ واريسى ممکن است دردناک و حساس به لمس باشند، هرگز نبايد درد شديد و ناگهانى را به وريس اوليه نسبت داد.

آزمون برودى - ترندلنبرگ (Brodie-Trendelenburg) مانورى مفيد براى آزمايش کارآئى دريچه‌هاى سياهرگ‌هاى سوراخ‌کننده و سيستم سياهرگى صافن بزرگ است. در حالى‌که بيمار به پشت خوابيده، ساق پا بالا آورده مى‌شود تا تمام خون سياهرگ‌هاى سطحى تخليه گردد. سپس سياهرگ صافن در ناحيهٔ ران فشرده مى‌شود و بيمار مى‌ايستد؛ سياهرگ‌هاى واريسى براى مدت ۳۰ ثانيه تحت‌نظر گرفته مى‌شوند و سپس تورنيکه باز مى‌گردد. در حالت طبيعي، پس از ايستادن بيمار، سياهرگ‌هاى سطحى به‌تدريج از پائين پر مى‌شوند و با بازشدن تورنيکه، پرشدن با همان سرعت تدريجى ادامه پيدا مى‌کند. اگر سياهرگ‌ها از پائين به‌سرعت پر شوند، دريچه‌هاى سياهرگ‌هاى سوراخ‌کننده نارسا هستند و واريس از طرف سيستم عمقى پر مى‌شوند. با بستن تورنيکه‌هاى متعدد در اطراف ساق و ران و مشاهدهٔ اينکه کدام قسمت سياهرگ پر مى‌شود، مى‌توان موقعيت سياهرگ‌هاى ارتباطى نارسا را مشخص کرد.

تشخيص افتراقى

در صورت وجود زخم، سفتى عضلات و پيگمانتاسيون قابل توجه مى‌توان مطمئن بود که نارسائى سياهرگى عمقى وجود دارد و واريس ثانويه است؛ در غير اين‌صورت، معمولاً واريس‌ها اوليه هستند. تريل و بروئى عروقى روى اندام، نشان‌دهندهٔ وجود فيستول شريانى - وريدى است.

عوارض

افزايش فشار منجر به پارگى عروق کوچک مى‌شود و درنتيجه به‌علت تجمع هموسيدرين در ماکروفاژها پوست پيگمانته مى‌شود. ممکن است در بخش ديستال ساق و مچ پا، پوست نازک و آتروفيک و واريس‌ها خودبه‌خود يا در اثر تروما پاره شوند. امکان بروز غيرمنتظرهٔ خونريزى شديد و فعال وجود دارد، ولى اين خونريزى با فشار مستقيم و بالابردن ساق به آسانى کنترل مى‌شود. درماتيت و آزردگى پوست مى‌تواند باعث خارش و خراش‌هاى متعدد ناشى از خاراندن شود و پوست گرفتار، کاملاً مستعد بروز سلوليت است.

نتايج و پيش‌آگهى

پس از درمان جراحي، واريس‌ها تقريباً در ۱۰% بيماران عود مى‌کنند. شايع‌ترين علل عود، نبستن تمام شاخه‌هاى سيستم صافن بزرگ در محل اتصال سياهرگ صافن به رانى و نبستن سياهرگ‌هاى سوراخ‌کنندهٔ نارسا است.

درمان

درمان‌هاى غيرجراحى

بيمار بايد هرچه سريع‌تر راه بى‌افتد و از نشستن‌هاى طولانى و ايستادن خوددارى کند. بهتر است براى کاهش فشار وريدي، بلند‌کردن مکرر ساق‌ها تا حد امکان توصيه شود. جوراب‌هاى کشى مناسب با فشردن سياهرگ‌هاى سطحي، بازگشت خون از سياهرگ‌هاى عمقى به سطحى را از طريق سياهرگ‌هاى سوراخ‌کنندهٔ نارسا متوقف، از بروز ادم جلوگيري، و عمل تلمبه‌اى عضلات ساق را تقويت مى‌کند. جوراب بايد از بخش ديستال متاتارس‌ها تا زير زانو را بپوشاند. استفاده از جوراب‌هاى کشى باعث تسکين نشانه‌ها و پنهان‌شدن سياهرگ‌ها مى‌شود و از پيشرفت بيمارى جلوگيرى مى‌کند.

پوشش کشى به‌همراه بالابردن متناوب پا و ورزش، در بيشتر بيماران مبتلا به واريس‌هاى بدون عارضه درمان انتخابى است و در صورت خفيف‌بودن واريس يا مسن‌بودن بيمار يا عدم رضايت وى براى جراحى نيز باعث تسکين عالى نشانه‌ها مى‌شود.

اسکلروتراپى فشارى

سياهرگ‌ها را مى‌توان يا با اسکلروتراپى و يا با جراحى برداشت. سياهرگ‌هاى کلاپس‌شده را مسدود و به‌طور دائمى فيبروزه مى‌کند، در حالى‌که بيمار خوابيده و سياهرگ آن تخليه شده، مقدار کمى (۵/۰ mL) محلول اسکلروزان (تترادسيل سولفان سديم ۳%) به‌وسيلهٔ سوزنى ظريف به‌داخل هريک از عروق واريسى تزريق مى‌شود. با فشار انگشت قسمت تزريق‌شده جدا نگاه داشته مى‌شود و سپس فشار مداوم ناشى از بانداژ کشى براى مدت ۲-۱ هفته روى سياهرگ‌ها باقى مى‌ماند. اين کار باعث پيشگيرى از وقوع ترومبوز و ايجاد بافت فيبرى بين دو ديوارهٔ سياهرگ مى‌شود که روى هم خوابيده‌اند. جدى‌ترين عارضهٔ موضعى نکروز پوست ناشى از تراوش خارج عروقى است که مى‌تواند از نظر ظاهرى نتايج بدى برجاى بگذارد. نتايج کوتاه‌مدت اسکلروتراپى تزريقى به‌خوبى عمل جراحى است ولى در درازمدت منافع جراحى بيشتر است. اسکلروتراپى تزريقى بهترين روش براى درمان واريس سياهرگ‌هاى کوچک و بدظاهر، سياهرگ‌هاى گشاد‌شدهٔ سطحي، وريدهاى سوراخ‌کنندهٔ پائين ساق و سياهرگ‌هاى مقاوم يا عود پس از عمل است. نتايج اسکلروتراپى در زانو يا بالاتر از آن اغلب رضايت‌بخش نيست. در صورت نارسائى سياهرگ‌هاى صافن کوچک يا بزرگ، جراحى تنها درمان مؤثر است.

درمان جراحى

درصد کمى از بيماران به يکى از دلايل زير نياز به جراحى دارند:۱. نشانه‌هاى شديد؛ ۲. واريس‌هاى بزرگ، حتى اگر بدون نشانه باشند؛ ۳. حمله‌هاى فلبيت سطحي؛ ۴. خونريزى از يک واريس پاره‌شده؛ ۵. زخم‌هاى ناشى از استاز وريدى (معمولاً همراه با نارسائى سياهرگى عمقي)؛ يا ۶. دلايل مربوط به زيبائى ظاهري. درمان جراحى شامل خارج‌کردن سياهرگ‌هاى واريسى و بستن شاخهٔ سياهرگ‌هاى سوراخ‌کنندهٔ نارسا است. در مورد واريس‌هاى ثانويه که همراه با نارسائى سياهرگ‌ عمقى باشند، خارج‌کردن از طريق جراحى معمولاً روش مکمل است که همراه با روش‌هاى محافظه‌کارانه‌‌اى که پيشتر ذکر شد، انجام مى‌شود.

پس از عمل، ساق‌ها تقريباً براى مدت ۶ هفته به‌وسيلهٔ بانداژ کشى پوشانده مى‌شوند. بالا بردن ساق‌ها در هنگام استراحت و در دورهٔ پس از عمل، تورم را به حداقل مى‌رساند. بيمار را بايد به راه رفتن تشويق کرد، ولى نشستن و ايستادن ممنوع است.